El por qué de la importancia en las pruebas de enfermedad mínima residual (ERM) en el mieloma recidivante

Por John Dwyer (nombre cambiado para proteger la privacidad)

La prueba de la Enfermedad Mínima Residual ("EMR") es un método de prueba relativamente nuevo para evaluar la profundidad de la respuesta en el mieloma múltiple. Dependiendo del lugar donde se realice la prueba, se utiliza uno de varios métodos diferentes: citometría de flujo, Reacción en Cadena de la Polimerasa y Secuenciación de Nueva Generación. Los diferentes métodos tienen distintas precisiones. Algunos pueden detectar la presencia de una célula maligna en 1 millón de células contadas, las pruebas menos sensibles sólo pueden detectar una célula maligna en 100.000 células contadas. Se realiza con una muestra de una biopsia de médula ósea (BMO). La mayoría de las pruebas de EMR se realizan en hospitales de investigación, pero hay algunas pruebas disponibles en el mercado a las que se pueden enviar muestras de médula ósea.

Numerosos estudios demuestran que ser negativo a la EMR después de una línea de tratamiento se correlaciona con una mayor Supervivencia Libre de Progresión (SLP), o tiempo hasta la recaída de la enfermedad. Sin embargo, la prueba de MRD sigue considerándose una prueba de investigación y no está estandarizada. Tampoco se utiliza como criterio de valoración en la mayoría de los ensayos clínicos de nuevos tratamientos.

En mi caso, después de un exitoso trasplante autólogo de células madre hace tres años, me sentí aliviado al saber que era EMR negativo mediante citometría de flujo, lo que significa que no había células malignas en mi muestra de médula ósea, o que había menos de una célula maligna por cada millón de células contadas. Consideré mi estado de EMR negativo como una confirmación de que el trasplante, aunque fuera desagradable y me indujera a la ansiedad, había sido un éxito. Pensé que el esfuerzo había merecido la pena.

Repetí la biopsia de médula ósea (BMO) un año después del trasplante, y de nuevo el resultado fue negativo para la EMR. Había continuado con mi régimen de mantenimiento de Daratumumab, Pomalidomida y dexametasona, con la esperanza de prolongar mi remisión tanto como fuera posible, ya que los estudios muestran que la terapia continua parece lograr la mejor SLP y Supervivencia Global (SG).

Las primeras nubes en el horizonte aparecieron en una BMO un año y medio después del trasplante. En el informe de citometría de flujo se contaron 5 células de mieloma sobre 5,2 millones de células contadas. Así que, técnicamente, seguía siendo menos del 1 por millón (técnicamente seguía siendo negativo para la EMR), pero había algunas células malas presentes. Estaba un poco preocupada, pero mi oncólogo intentó tranquilizarme, diciendo que podría ser una casualidad de la prueba, y que podría desaparecer en una futura biopsia. Una repetición de la BMO a los dos años contó con más de 70 células de mieloma, por lo que me había convertido en EMR positivo. Mis marcadores de mieloma seguían siendo normales y me sentía muy bien en general, pero la dirección que sugerían las pruebas de EMR era que era posible una futura recaída.

La pregunta era: ¿qué hacer al respecto? Consulté a varios especialistas en mieloma, tanto en mi hospital como en otros centros académicos de Estados Unidos. El consenso fue que normalmente no cambiamos el régimen de mantenimiento cuando la EMR es positiva, a menos que el paciente sea considerado de alto riesgo. Como mis pruebas citogenéticas previas indicaban un mieloma de riesgo estándar, la decisión fue no hacer nada al respecto, sino mantener el régimen de mantenimiento sin cambios y repetir la BMO al cabo de unos meses, junto con una prueba de imagen PET-CT para determinar si se habían producido nuevas lesiones líticas.

Una repetición de la BMO tres meses después, confirmó la positividad de la EMR, ya que el número de células de mieloma contadas por citometría de flujo se había multiplicado por 20, sin embargo, el escáner PET-CT no mostró nuevas lesiones. Dado que los marcadores de mieloma (M-spike, IgA, cadenas ligeras libres) eran todos normales, se decidió de nuevo mantener el protocolo de mantenimiento sin cambios, a pesar de que la prueba EMR indicaba que se estaba gestando una recaída. 9 meses más tarde, parecía que empezaba a producirse una recaída de lenta progresión, por lo que las pruebas de EMR sugerían una incipiente progresión más de un año antes de que los marcadores bioquímicos la confirmaran.

Mi conclusión es que la prueba EMR, si está disponible, es una herramienta útil. Si la prueba EMR es negativa, uno se siente aliviado y esperanzado de poder permanecer libre de mieloma durante un largo periodo de tiempo tras el último tratamiento. El problema es que cuando resulta ser positiva la EMR no hay mucho que la práctica clínica actual pueda decir sobre lo que se debe hacer. En la mayoría de los casos, y para los pacientes de riesgo estándar, el consejo es no hacer nada diferente sólo por el cambio de estado de la EMR.

Es un caso en el que las capacidades tecnológicas van por delante de la práctica clínica. He aquí otro ejemplo de ello: hoy en día se puede secuenciar el código genético completo del tumor por un coste razonable, pero el resultado no le dirá gran cosa en términos de medidas para actuar. Los paneles de 50-70 genes de mieloma que suelen realizarse en las pruebas citogenéticas siguen siendo el estándar que se utiliza en la clínica para clasificar a los pacientes como de alto riesgo o de riesgo estándar.

Creo que todos podríamos beneficiarnos de una mayor investigación sobre la EMR. Sugiero que se realice un ensayo clínico controlado y aleatorio, utilizando el estado de la EMR como criterio de valoración, en el que se inicie un cambio de tratamiento cuando el estado de la EMR cambie a positivo, y se evalúen los efectos sobre la SLP y la SG en comparación con el brazo en el que no se realiza ningún cambio de tratamiento. La prueba de EMR debería estandarizarse en los distintos centros que la realizan, y debería utilizarse para guiar a los clínicos sobre cuándo y cómo cambiar el curso del tratamiento cuando el estado de EMR cambia.

El uso de esta nueva herramienta podría ser cada vez más útil para mis planes de tratamiento con esa práctica información.

Para obtener más información sobre las pruebas EMR en el mieloma, únase a nosotros en la próxima Mesa Redonda de Myeloma Crowd el Sábado 29 de Agosto a mediodía ET con el Dr. Rafael Fonseca (Clínica Mayo) y el Dr. Jeffrey Wolf (UCSF).

Registrado hoy

La autora Jennifer Ahlstrom

SOBRE LA AUTORA

Jennifer Ahlstrom - Sobreviviente de mieloma, defensora de los pacientes, esposa, madre de 6 hijos. Creedora de que los pacientes pueden ayudar a acelerar la curación interviniendo y participando en la investigación clínica. Fundadora de Myeloma Crowd por HealthTree y de la Fundación HealthTree.