“A pesar de los progresos generales que hemos visto en pacientes con mieloma, la enfermedad de alto riesgo continúa representando un escenario más difícil de manejar ".

Las estrategias de tratamiento para la enfermedad de alto riesgo en el mieloma se están volviendo más acertadas, pero los enfoques individualizados para beneficiar a los pacientes siguen siendo difíciles de determinar, ésto según la presentación ofrecida por el Dr. Joshua Richter del Hospital Mount Sinai "Ideas claves en el mieloma múltiple de alto riesgo recién diagnosticado: encontrar el camino correcto”. ASCO 2020

Desarrollando formas más precisas de estratificar el riesgo

Las mejoras en los métodos de estratificación del riesgo (determinar qué pacientes se benefician de opciones específicas en el menú de posibles opciones de tratamiento) serán clave para determinar definiciones basadas en el consenso para "estandarizar y clasificar mejor a los pacientes" y para "permitir que, tanto los investigadores como los médicos, realicen una comparación cruzada de los "pacientes". Entre los temas que necesitan más estudio están la elegibilidad para el trasplante de células madre,  cómo interpretar la negatividad de la enfermedad residual mínima (ERM) si se logra, si es más agresivo durante las fases de inducción, consolidación o mantenimiento del tratamiento, y optimizar el uso de anticuerpos monoclonales como el daratumumab.

Los diagnósticos del mieloma todavía están "definidos en términos de elegibles para trasplante y no elegibles". Si bien el estándar actual de tratamiento para todos los pacientes se inclina hacia el trasplante, los pacientes de alto riesgo, si son elegibles, "tienen inherentemente una predisposición a un peor resultado, debido a que tienden a ser no aptos para el trasplante".

Pero para aquellos que son elegibles, los trasplantes autólogos de células madre en tándem tienen "diversos grados de éxito. Algunos pacientes con enfermedades de alto riesgo... aún tienen una mayor reducción de la carga tumoral.. lo que se traduce como remisiones más permanentes y, con suerte, anula los resultados de mal pronóstico". Por otro lado, los "trasplantes alogénicos de células madre" siguen siendo "muy controversiales, especialmente con las células T CAR y otras tecnologías en desarrollo”.

Al señalar que los pacientes de alto riesgo tienden a caer en la categoría de ERM-positiva, el Dr. Richter enfatizó que la ERM "ha proporcionado un método para definir aún más la respuesta, el pronóstico y potencialmente, una guía para intervenciones posteriores".

Mientras que "lograr alcanzar la negatividad en la ERM en pacientes de alto riesgo puede justificar enfoques de inducción y trasplante más agresivos, tal vez pudiera no ser suficiente por sí mismo". Incluso si se logra la remisión en pacientes de alto riesgo, eso no significa que "podamos quitar nuestro pie del acelerador", es posible que sea necesario continuar con medidas agresivas y la evidencia de negatividad en la ERM durante todo el año podría ser una indicación de que la terapia pudiera ser disminuida o suspendida.

¿Cuándo es necesario ser más agresivo?

Otro desafío clave para el tratamiento de pacientes con alto riesgo incluye determinar cuál se beneficiará de un enfoque más agresivo en las fases de inducción, consolidación o mantenimiento de la terapia.

"En última instancia, todavía no conocemos el régimen de inducción ideal para pacientes con enfermedades de alto riesgo". A pesar de las "combinaciones más agresivas" de los "regímenes de inducción más agresivos que usan hasta cuatro combinaciones de medicamentos y "una variedad de estrategias de mantenimiento", las tasas de supervivencia para pacientes de alto riesgo siguen siendo más bajas, en comparación con los pacientes de riesgo estándar.

"Otra forma potencial de controlar o compensar la enfermedad de alto riesgo es con una estrategia de mantenimiento más agresiva con quimioterapia combinada, basada en múltiples agentes como el bortezomib, la lenalidomida y dexametasona, que han demostrado resultados particularmente buenos en algunos de los casos más complicados de enfermedad de alto riesgo.

El Bortezomib tiene un largo historial de efectividad en enfermedades de alto riesgo, según estudios realizados por la Universidad de Arkansas y los grupos de estudio europeos IFM (Francia) y HOVON (Países Bajos). "La Pomalidomida ha demostrado eficacia para compensar este riesgo”, particularmente en pacientes con el marcador genético -17p. Además, el carfilzomib "ha mostrado una actividad significativa en pacientes recién diagnosticados, reincidentes y refractarios, incluso en comparación con las terapias basadas en bortezomib".

Una pregunta abierta que surge es: ¿combinar un anticuerpo monoclonal con algunos de nuestros mejores regímenes de tres medicamentos para lograr un régimen de cuatro medicamentos es la vía para mejorar los resultados ? Por ejemplo, agregar daratumumab a combinaciones de tres medicamentos parece tener un mejor resultado en más pacientes con enfermedades de alto riesgo que agregar combinaciones de dos medicamentos, pero se necesitarán más estudios para confirmarlo.

Enfoques de estudio adaptados al riesgo

El Dr. Richter concluyó mencionando un estudio en curso realizado por el Instituto de Cáncer Winship de la Universidad de Emory que "encontró que con un seguimiento  a largo plazo, la supervivencia general media para pacientes con enfermedad de alto riesgo fue de 78.2 meses, lo que sugiere, un enfoque adaptado al riesgo "Para que cada paciente, de forma individual, determine si es el mejor momento para ser agresivo en las fases de inducción, consolidación o mantenimiento del tratamiento de enfermedades de alto riesgo.

"Creo que la gran pregunta que todos queremos saber es, ¿qué pacientes en específico, según las definiciones heterogéneas de enfermedad de alto riesgo, se beneficiarán realmente de estos enfoques más agresivos?"

Desde que el Dr. Bart Barlogie demostró hace 22 años que la talidomida fue el primer fármaco que afectó directamente al mieloma, posiblemente se ha avanzado más en este tipo de cáncer que en cualquier otro. Para verificar esta información, sólo tiene que buscar la reunión anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO, por sus siglas en inglés) de este año, que se enfoca principalmente en tumores sólidos.

Más sobre el mieloma en ASCO y EHA 2020

Los estudios expuestos y las presentaciones sobre el mieloma , como la del Dr. Richter, recibieron una cantidad de atención y una relevancia sin precedentes en comparación con reuniones anteriores, otra señal más de los nuevos avances que se están realizando en la investigación y el tratamiento del mieloma.

Los informes adicionales sobre Multitud de mieloma en ASCO 2020 incluyen: ¿Están los pacientes con mieloma recibiendo las vacunas correctas?, Una actualización sobre el COVID-19 y los resultados de pacientes con cáncer, KRd vs. VRd para el mieloma múltiple recién diagnosticado y Espectrometría de masas en la evaluación de la ERM.

Para escuchar o leer la transcripción de la presentación del Dr. Paul Richardson sobre Myeloma Crowd Radio sobre las presentaciones de mieloma ASCO 2020, haga clic aquí.

Para escuchar o leer la transcripción de la reciente entrevista del Dr. Richter en Myeloma Crowd Radio sobre lo que los pacientes con mieloma deben saber acerca del COVID-19, haga clic aquí.