Prueba de enfermedad residual mínima en mieloma múltiple

Por Paula Kay Waller

¿Dónde se realiza la prueba de enfermedad residual mínima (ERM) en el mieloma?

En el reciente Congreso Inaugural de Trastornos de las Células Plasmáticas en Charlotte, Carolina del Norte (que se llevó a cabo del 9 al 11 de agosto de 2019), el Dr. Nikhil C. Munshi del Dana-Farber Cancer Institute compartió sus puntos de vistas sobre el estado de ERM con los asistentes.

Los avances en la terapia del mieloma han aumentado la probabilidad de que los pacientes logren una respuesta completa. Con las pruebas de ERM, ahora tenemos la capacidad de identificar respuestas aún más marcadas. Numerosos estudios han demostrado que una respuesta más significativa da como resultado una supervivencia libre de progresión mayor. Como dijo el Dr. Munshi, "¡La intensidad de la respuesta importa!"

La prueba de ERM se basa en "contar" o medir la cantidad de células de mieloma que permanecen después de completar un ciclo de terapia. Por lo general, se analiza una muestra de aspirado de médula ósea utilizando una técnica de medición muy sensible que puede detectar la presencia de una célula de mieloma en un millón. Se dice que un paciente cuyo resultado muestra cero células de mieloma es ERM negativa; un resultado que muestra la presencia de células de mieloma se considera ERM positiva. Los resultados de una prueba de ERM indican la efectividad de la terapia y ayudan a determinar la calidad de respuesta del paciente. Igual de importante, la prueba de ERM se está incorporando a los ensayos clínicos. Esta medición es muy sensible y se correlaciona con los resultados a largo plazo del paciente y se está utilizando como un punto de referencia sustituto para ayudar a encaminar la aprobación de nuevos medicamentos para su uso en la práctica clínica.

¡La intensidad de la respuesta importa!

Los principales métodos utilizados para evaluar ERM son la citometría de flujo de nueva generación y la secuenciación de nueva generación. ¿Cuál método es el mejor? Según el Dr. Munshi, no importa: la intensidad de la respuesta es lo que importa. Del mismo modo, el Dr. Munshi sugirió que la terapia utilizada para lograr la negatividad de ERM no es tan importante como la intensidad de la respuesta: los resultados son muy similares en los pacientes que alcanzan la negatividad en la ERM independientemente del tratamiento. Los pacientes de alto riesgo pueden estar interesados ​​en la afirmación del Dr. Munshi de que el riesgo no importa en términos de la negatividad de la ERM. Los pacientes con ERM negativa de alto riesgo tienen un pronóstico muy similar al de los pacientes con riesgo estándar. (El riesgo alto aquí se refiere a t(4; 14), t(14; 16) y del 17p. El riesgo estándar se refiere a la ausencia de estos tres marcadores). Esto nos dice que, si bien la negatividad en la ERM puede ser un objetivo importante para pacientes con riesgo estándar, es más crítico para pacientes con alto riesgo. Además, los pacientes con una ERM negativa tienen mejores resultados independientemente del estadío ISS.

Aplicaciones clínicas de las pruebas de ERM

Las pruebas de ERM pueden ayudar a determinar la necesidad de consolidación, especialmente en pacientes de alto riesgo. Las pruebas de ERM también pueden ayudar a juzgar el pronóstico antes y durante el mantenimiento y pueden identificar una recaída temprana para un seguimiento más estricto, especialmente en pacientes de alto riesgo, para quienes la intervención temprana podría ser apropiada.

Las pruebas de ERM pueden jugar un papel en el manejo de la enfermedad recidivante. En el mieloma recidivante, los estudios CASTOR y POLLUX han demostrado un menor riesgo de progresión en pacientes con ERM negativa. Más pacientes alcanzan la negatividad de ERM cuando se agrega daratumumab a su terapia.

Sin embargo, aún hay muchas interrogantes. ¿Deben los pacientes con ERM positiva ser tratados de manera diferente a los que tienen ERM negativa? ¿La negatividad en la ERM debe ser el objetivo para todos los pacientes? Se necesitan estudios basados ​​en ERM para ayudar a decidir si los pacientes con negatividad sostenida deben continuar recibiendo terapia de mantenimiento y, de ser así, por cuánto tiempo. En pacientes con ERM negativa que cambian a ERM positiva, ¿en qué punto la detección de células clonales (mieloma) indica recaída y requiere intervención?

Debemos reconocer que muchos pacientes que no alcanzan la negatividad en la ERM o incluso una respuesta completa permanecen en muy buenas condiciones durante muchos años. Estimular a estos pacientes para lograr una respuesta más intensa podría resultar en exposición a toxicidad innecesaria. También debemos ser conscientes de las limitaciones de las pruebas de ERM. Por ejemplo, la prueba de ERM de la médula ósea se limita a un sitio que puede no ser representativo del estado real de la enfermedad del paciente. Las soluciones y los avances futuros incluyen imágenes, como PET-CT, análisis de células tumorales circulantes, ADN libre en suero y evolución clonal. A pesar de las preguntas aún sin respuesta y las limitaciones actuales, las pruebas de ERM tienen el potencial de jugar un papel importante tanto en las decisiones de tratamiento como en el desarrollo de futuros fármacos.