La próxima década en la inmunoterapia contra el mieloma múltiple

Por Bonnie Falbo

Como Coach de Mieloma, asistí recientemente al Congreso Inaugural de Trastornos de las Células de Plasma de Charlotte, donde el Dr. Ken Anderson del Dana-Farber Cancer Institute presentó sobre este tema.

"Solo hemos estado tratando la mitad del problema", dijo apasionadamente, refiriéndose a la investigación que se ha centrado principalmente en caracterizar las células del mieloma, sus mutaciones, clones persistentes y alcanzar la negatividad mínima de la enfermedad residual. Para lograr una cura también será necesario perfilar "el vecindario", las células accesorias supresoras del crecimiento e inmunitarias en el microambiente de la médula ósea (MMO), restaurar la inmunidad contra el mieloma múltiple del huésped y el uso de inmunoterapias en combinación. Él define la cura como la supervivencia a largo plazo, sin enfermedad, en pacientes sin terapia. La estadificación pronóstica futura del mieloma mediante un Sistema Internacional de Estadificación incorporará el perfil del microambiente del huésped /la función de las células inmunitarias accesorias, así como la secuenciación genómica de las células de mieloma.

Aquí hay ejemplos de usos futuros de la inmunoterapia en diferentes grupos de mieloma múltiple:

Condiciones precursoras

El análisis tanto de la genética del mieloma como del microambiente de la médula ósea definirá dos subconjuntos distintos de pacientes con gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS, por sus siglas en inglés)/mieloma latente. Aquellos con poco tiempo de progresión (menos de un año) sin cambios en la genética del mieloma (sin evolución clonal) serán tratados como mieloma activo. Para los pacientes que tienen cambios genéticos (evolución clonal) con un mayor tiempo de progresión, se utilizarán estrategias preventivas, incluidas las vacunas combinadas con inmunomoduladores y otros inhibidores (como los inhibidores de punto de control o los inhibidores de HDAC. Estos pueden ayudar a impulsar las respuestas de las células T mientras se eliminan los clones anormales. Luego, se podrían administrar vacunas periódicamente para mantener la memoria de las células T anti-mieloma.

Mieloma de diagnóstico reciente

Para los pacientes recién diagnosticados, elegibles para trasplante de mieloma múltiple, las combinaciones de cuatro fármacos, incluido Daratumumab, un receptor de células de mieloma dirigido a MoAb CD38, utilizado en combinación con RVD, KRD o CyBorD, se convertirán en la pauta de atención. Se espera que el isatuximab, otro MoAb anti CD38, reciba la aprobación de la FDA en los próximos meses. Se diferencia de Dara en que tiene un efecto de destrucción directo de las células malignas. No se sabe si un paciente refractario a Daratumumab será sensible a Isatuximab o viceversa.

Para pacientes no elegibles para trasplante dependiendo de su fragilidad o estado físico, RVD lite, con o sin Dara / Isatuximab, se convertiría en parte de la pauta de tratamiento.

Mieloma recidivante / refractario

Para pacientes en recaída o refractarios, algunas inmunoterapias nuevas se enumeran a continuación. El consenso general es que las inmunoterapias serán más efectivas cuando se usan en el tratamiento temprano.

Nuevos tipos de inmunoterapias:

• Los anticuerpos BITE (Bispecific T cell engagers) vinculan las células T con un señalizador de mieloma (como el AMG701 de Amgen que une CD-3 a BCMA)
• CelMoDS que están diseñados para superar la resistencia al inmunomodulador (como un nuevo medicamento en desarrollo llamado Iberdomide)
• Inmunotoxinas o conjugados de drogas de anticuerpos que entregan una carga tóxica a las células de mieloma (como el GSK 2857916 de GlaxoSmithKlein dirigido a BCMA)
• Terapia de células CAR - T "adicionales" (como aumentar las células de memoria T mediante el uso de un inhibidor agregado o productos CAR-T disponibles en el mercado)

En esta próxima década, los investigadores del mieloma continuarán desarrollando inmunoterapias y aprenderán cómo combinarlas mejor y cuándo usarlas. Se irán incrementando los esfuerzos por la prevención del mieloma y por lograr remisiones más prolongadas.