Por Cynthia Chmielewski

Grupos moleculares en el mieloma múltiple

El mieloma múltiple es un cáncer de las células plasmáticas que se encuentran en la médula ósea. Actualmente sabemos que el mieloma no es una enfermedad aislada. Los investigadores han identificado varios subtipos moleculares. Durante los últimos 15 años, numerosos estudios han señalado la heterogeneidad del fenotipo y las anomalías cromosómicas del mieloma múltiple.¹

Usando el perfil de expresión génica de 414 pacientes recién diagnosticados, Zhan et al. han propuesto una clasificación molecular del mieloma múltiple de 7 grupos. Continúe leyendo para descubrir cómo determinar en qué subgrupo molecular del mieloma múltiple se encuentra incluido y por qué es importante conocer esta información.

Una solución única para todos

Hasta hace poco, no existían muchas opciones de tratamiento disponibles para tratar el mieloma. A los pacientes se les prescribía el tratamiento que había mostrado la mejor eficacia cuando se analizaron los resultados en la población general de mieloma. En el pasado, la mayoría de los ensayos no clasificaba la población de pacientes con mieloma en subtipos moleculares. En la última década, muchos nuevos medicamentos para el mieloma han llegado al mercado. El desafío que se presenta ahora es cómo elegir el medicamento o la combinación de medicamentos adecuados, que se administrarán en un momento específico, a las dosis correctas y con un perfil aceptable de efectos secundarios. La era de la medicina de precisión está sobre nosotros y debemos comenzar a ponerla en práctica para que podamos lograr el mejor resultado posible en los pacientes.

Necesitamos aprender más sobre "nuestro mieloma" y compartir la información acerca de cómo nuestro subgrupo específico de mieloma respondió a varios tratamientos en otros pacientes. Necesitamos saber lo que significa IgG-Kappa o IgA-Lambda. Necesitamos conocer más sobre el perfil genético de nuestra enfermedad. Necesitamos conocer nuestra marca molecular y sus cambios en el tiempo. Una vez que sepamos qué está causando nuestra enfermedad, nuestros médicos pueden comenzar a buscar las terapias apropiadas que se destinarán a inhibir esas mutaciones conductoras específicas.

Hay varios tipos de pruebas genéticas disponibles para el paciente con mieloma. Algunas son comunes y se usan en todas las clínicas y otras son más especializadas y llevan a cabo en los centros especializados para mieloma. No soy para nada una experta en pruebas genéticas, pero intentaré describir los diferentes tipos de pruebas disponibles.

Análisis citogenético convencional

Las células de la médula ósea se obtienen en el momento de la aspiración en la biopsia de médula ósea para el análisis citogenético convencional. Estas células se cultivan en un medio de cultivo, se tiñen y luego se analizan en busca de anormalidades cromosómicas tales como deleciones o translocaciones. Solo se examinan las células que se dividen activamente (metafase). Normalmente se analizan veinte células.

De acuerdo con el Dr. Voorhees de la Universidad de Carolina del Norte,

"La citogenética convencional no es un análisis restringido a las células de mieloma. Se analizan todas las células de la médula ósea. Entonces, muchas de las células que se evalúan terminan no siendo células plasmáticas. Si su mieloma es altamente proliferativo y agresivo (más células de mieloma que crecen y se dividen activamente) existe una probabilidad mucho más alta de detectar una anomalía cromosómica en las células de mieloma mediante la citogenética convencional. Si la carga de la enfermedad es baja y prolifera a un ritmo lento (es decir, si hay pocas células de mieloma en la metafase del ciclo celular), es probable que la citogenética convencional muestre un resultado normal".

Para mí, esto significa que la citogenética convencional, también conocida como cariotipo, tiene un gran margen de error. La citogenética solo ofrece información clínicamente significativa en una fracción de los pacientes.

Prueba iFISH (Hibridación in situ por fluorescencia en Interfase)

La prueba iFISH es actualmente el patrón de referencia en las pruebas genéticas del mieloma. Existe un panel FISH del mieloma. El análisis FISH en Interfase no pretende dar  resultados de manera independiente, sino proporcionar información complementaria a los estudios citogenéticos de rutina.

Este estudio iFISH también se realizan en aspirados de médula ósea. En el laboratorio, el patólogo conecta una sonda fluorescente a marcadores específicos para cambios genéticos. La sonda se adhiere a una pieza específica de ADN de su biopsia. El patólogo enciende una luz ultravioleta en las células. Bajo el microscopio, el gen que coincide con la sonda aparece como un área brillante. En comparación con las pruebas citogenéticas estándar, una de las ventajas de iFISH es que puede identificar cambios genéticos que son demasiado pequeños para ser observados bajo un microscopio. Otra ventaja es que éste estudio no tiene que realizarse en células que se encuentren en división activa. Una desventaja de las pruebas del panel de FISH es que solo muestra anormalidades en los genes que se sondean. Solo se obtendrán resultados si se maneja la sonda correctamente; si posee una mutación única, es posible que este panel no la detecte. La prueba iFISH puede llegar a ser costosa y requiere mucho tiempo a medida que se utiliza un mayor número de sondas.

Recientemente, en una reunión del Grupo Internacional de Trabajo del Mieloma (IMWG, por sus siglas en inglés) en Copenhague, Dinamarca, el Dr. Gareth Morgan dijo: "Las pruebas FISH para el mieloma están tan obsoletas como el esquema de tratamiento VAD". ¿Qué es el tratamiento VAD? El VAD fue el esquema tratamiento estándar para tratar el mieloma antes de que se aprobaran los nuevos fármacos. En la actualidad prácticamente no está en uso. El estándar para las pruebas genéticas en el mieloma hoy en día es la prueba iFISH. El Dr. Morgan está sugiriendo que la prueba FISH ahora está obsoleta, y que existen opciones más modernas y con mejor desempeño disponibles. También dijo en la misma reunión: "Es hora de abandonar la tecnología FISH y utilizar un panel de secuenciación de consenso de próxima generación que brinde toda la información relevante que se aplica rutinariamente en la práctica clínica". La tarea del IMWG de ahora en adelante es desarrollar lo acordado sobre panel de mutación génica NGS.

PERFIL DE EXPRESIÓN GÉNICA (GEP, por sus siglas en inglés)

Cuando me acerqué al Dr. Morgan en búsqueda de su perla de sabiduría en relación a las pruebas genéticas, dijo que los pacientes deberían solicitar pruebas de GEP. El perfil de expresión génica es la medida de la actividad (la expresión) de muchos genes a la vez. Un ejemplo de una prueba GEP muy popular que fue desarrollada por investigadores de la Universidad de Arkansas para las Ciencias Médicas (UAMS, por sus siglas en inglés) que se llamó MyPRS (Prueba de mieloma pronóstico Firma Riesgo) y que se patentó originalmente por Signal Genetics, pero desde entonces se vendió a Quest Diagnostics. Quest no ha hecho que la prueba esté disponible durante el último año y medio mientras que pasan las aprobaciones regulatorias. Es probable que Quest tenga la prueba disponible en los próximos 6 meses.

Otra compañía llamada Skyline DX también proporciona una prueba de perfil de expresión genética disponible en la práctica clínica llamada Sky92. Cuando me comuniqué con un representante de UAMS, supe que el GEP reporta sobre los diferentes subgrupos de mieloma. La UAMS ha podido identificar y predecir qué estrategias de tratamiento serían las más efectivas para los diferentes subgrupos según el gran repositorio de muestras de investigación a las que tienen acceso. Estas pruebas de GEP también se realizan a partir de un aspirado de médula ósea.

Un objetivo del Grupo Internacional de Trabajo del Mieloma es desarrollar un panel de genes que sea un consenso entre sus miembros y que se convertiría en el patrón de referencia para las pruebas genéticas utilizando GEP.

SECUENCIACIÓN DE NUEVA GENERACIÓN (NGS, por sus siglas en inglés)

En mi conversación en el MIRT, el Instituto del mieloma, en la UAMS, el Dr. Morgan también sugirió que los pacientes deberían preguntar si la secuenciación de nueva generación y los análisis de mutaciones también están disponibles. Dijo que estas pruebas de diagnóstico avanzadas revelan información a nivel molecular sobre los patrones genéticos y mutaciones, que nos permite diseñar enfoques de tratamiento individualizados para cada paciente. También nos permite diseñar métodos para normalizar la biología celular que se ha alterado y desarrollar regímenes basados ​​en la alteración del comportamiento de las células para prevenir la resistencia al tratamiento y la recaída.

La NGS es una técnica utilizada para determinar el orden preciso de los nucleótidos dentro de una molécula de ADN. Las técnicas más antiguas de secuenciación de ADN consumían más tiempo y eran menos precisas que las técnicas de NGS para secuenciar el ADN. El aumento de la velocidad y la precisión en la secuenciación del ADN dio como resultado la reducción de la mano de obra y el costo. La NGS ha disminuido significativamente su precio y ahora tiene un tiempo de respuesta mucho más rápido desde que se ordenó el primer genoma en 2003.

Los paneles de mutación del mieloma son paneles específicos que contienen los genes mutados más frecuentemente y una selección de genes clínicamente relevantes. En un panel de mutaciones, solo estos genes específicos se secuencian, no el genoma completo. No es necesario secuenciar todo su genoma para proporcionar datos útiles para mayor precisión. Usar un panel de mutaciones específico en lugar de secuenciar todo el genoma o exoma reduce el costo y el tiempo de respuesta para este tipo de prueba genética. Foundation One Heme es un ejemplo de panel de orientación clínica NGS que está actualmente disponible. Hay otros paneles de NGS Heme. Con el tiempo, espero que se desarrolle un panel de genes estandarizado para que la secuenciación  se convierta en el nuevo patrón de referencia para las pruebas genéticas en el mieloma. También espero que este panel se actualice a medida que esté disponible nueva información sobre la genética del mieloma.

Es de suma importancia que conozca la firma genética de su mieloma. Solicite que le realicen una prueba de GEP o NGS cuando esté programada su próxima biopsia de médula ósea. Una vez que tenga esa información que revela sus datos sobre cómo respondió su subtipo específico al tratamiento, podrá ayudar a acelerar la cura del mieloma. También es importante que considere ingresar en ensayos clínicos apropiados que evaluarán las terapias basadas en características genéticas. Una vez que se obtenga un volumen significativo de datos, los científicos que usan supercomputadoras como Watson de IBM podrán analizar rápidamente estos conjuntos de Big Data que pueden ayudar a determinar qué opción de tratamiento es la más indicada para usted.

1. Fonseca R,  Barlogie B, Bataille R, Bastard C,Bergsagel PL, Chesi M, et al.(2004) Genetics and cytogenetics of multiple myeloma: a workshop report.Cancer Res 64(4):1546–58.