Manejo de la enfermedad ósea en el mieloma múltiple

Por Jenny Ahlstrom

La enfermedad ósea es una complicación común pero desafiante del mieloma múltiple. Más del 80% de los pacientes con mieloma sufren lesiones óseas que provocan dolor, fracturas, compresión de la médula espinal y problemas para la movilización. Normalmente en el desarrollo óseo, los osteoclastos actúan como células que descomponen los huesos para que puedan ser reabsorbidos por el cuerpo. Los osteoblastos forman hueso nuevo. Estos dos procesos generalmente se llevan a cabo en un estado de equilibrio, de modo que se logra regenerar constantemente hueso nuevo y eliminar el antiguo.

En el mieloma, esta armonía se ve interrumpida. El proceso de los osteoclastos se incrementa, mientras que el proceso de los osteoblastos disminuye, causando la destrucción del hueso debido a la alteración de ambos mecanismos.

La enfermedad ósea en el mieloma puede afectar la supervivencia general. Los pacientes con mieloma que desarrollan fracturas patológicas tienen un 20% más de riesgo de muerte. Como muchos pacientes ya lo saben, el manejo del dolor óseo y otros problemas óseos también aumenta los costos de tratamiento.

Los pacientes con mieloma que sufren de enfermedad ósea no sólo necesitan tratamiento contra el mieloma, sino también un tratamiento para fortalecer el hueso, para el manejo del dolor y algunos pacientes pueden requerir radioterapia o intervenciones quirúrgicas.

El primer paso para el tratamiento de la enfermedad ósea es comenzar una terapia que elimine el mieloma. Esto puede incluir el uso de combinaciones de fármacos tales como un inhibidor del proteosoma, un fármaco inmunomodulador, un esteroide, un anticuerpo monoclonal o un procedimiento de trasplante de células madre.

Según un artículo del NIH, otros tratamientos específicos para los huesos pueden incluir:

Fortalecedores del hueso

Los fortalecedores óseos como los bifosfonatos o anticuerpos monoclonales pueden administrarse para hacer más fuerte los huesos. Por lo general, los bifosfonatos como Zometa o Aredia se administran mensualmente y luego el tratamiento se reduce gradualmente y se administra trimestralmente o se suspende progresivamente, dependiendo del estado del mieloma múltiple. Generalmente se administran por vía IV.

Recientemente un nuevo fortalecedor óseo de anticuerpos monoclonales llamado Denosumab fue aprobado por la FDA y es especialmente útil en pacientes con problemas renales. Los bisfosfonatos se filtran a través de los riñones mientras que el Denosumab no lo hace. Es importante tener en cuenta que el tratamiento con Denosumab debe ser continuo. Si se detiene su administración, los osteoclastos pueden continuar destruyendo el hueso, a menos que se administre una sola dosis de un bisfosfonato después del tratamiento, según el Médico Matthew Drake de la Clínica Mayo.

Los fortalecedores óseos pueden reducir el dolor, las fracturas y la hipercalcemia, además por sí mismos tienen algunos efectos antimieloma. Los pacientes tratados prolongadamente con fortalecedores óseos deben ser monitoreados y evaluados para detectar efectos secundarios como toxicidad renal y osteonecrosis de la mandíbula (ONM). Mantener un cuidado bucal adecuado es clave para evitar  la ONM y se recomienda una revisión dental o realizar procedimientos dentales invasivos antes de comenzar el tratamiento con fortalecedores óseos.

Manejo del dolor

La mayoría de los pacientes con mieloma (70-80%) sufren de dolor, y éste podría ser el principal motivo de consulta en el momento del diagnóstico. Los expertos recomiendan usar una escala de evaluación del dolor del 0-10. Un puntaje de 5 o superior sería un dolor de moderado a severo y los pacientes deben ser referidos a un equipo de manejo del dolor. El dolor leve se puede tratar con Tylenol o cualquier otro paracetamol. Deben evitarse los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) como la aspirina, Motrin, Advil o Aleve, ya que podrían afectar los riñones. Los pacientes con dolor de moderado a intenso pueden necesitar opioides como tramadol, oxicodona, parches de fentanilo y morfina. Sin embargo, los efectos secundarios de estos opioides (como la sedación, los efectos neurológicos y el estreñimiento) deben vigilarse en todos los pacientes, especialmente en los ancianos.

Radioterapia

La radioterapia ha sido desde siempre un elemento importante del tratamiento del mieloma. La radioterapia se puede emplear si un paciente tiene un plasmocitoma óseo solitario y podría ser curativa en algunos casos. También se puede utilizar como una medida de control del dolor, para reducir la compresión de la médula espinal,  en fracturas patológicas, plasmocitomas de tejidos blandos y para controlar los síntomas neurológicos locales. El principal riesgo de la radioterapia es el daño permanente de la médula ósea, que puede afectar la capacidad de extraer células madre para futuros trasplantes. El uso más común de la radioterapia es para el manejo del dolor, que ha proporcionado una tasa de éxito del 90%.

Vertebroplastia/cifoplastia

Es un procedimiento mínimamente invasivo, llevado a cabo bajo anestesia local o general. La vertebroplastia incluye la inyección de cemento óseo en una vértebra para estabilizar el hueso o aliviar el dolor. La cifoplastia es el mismo tipo de procedimiento donde se coloca un globo inflable en el cuerpo vertebral para expandirlo y luego inyectar cemento óseo. La posible complicación de este tipo de procedimientos es la filtración de cemento, lo que podría causar irritación o compresión del nervio y embolización del cemento.

Cirugía

La cirugía juega un papel importante en los pacientes con mieloma que sufren fracturas de huesos largos. Otros usos pueden ser el manejo del dolor que no se ha aliviado después del uso de medidas no quirúrgicas, la inestabilidad espinal y la compresión de la médula espinal. Los pacientes que requieren cirugía deben consultar a su especialista en mieloma o hematólogo antes de tomar cualquier decisión.

La importancia de los estudios de imágenes

Es fundamental que los pacientes con mieloma se realicen las pruebas de imagen necesarias cuando hay dolor en los huesos. Los rayos X no son útiles, pero las imágenes por resonancia magnética (IRM) y las exploraciones PET-CT pueden ayudar a identificar los tumores que pueden estar afectando al hueso. El dolor óseo puede indicar una recaída, por lo tanto, nunca ignore un dolor que cree que puede desaparecer por sí solo si usted es un paciente con mieloma.