La intención del tratamiento de mantenimiento tras un trasplante de células madre (TCM) o un tratamiento de inducción es controlar la enfermedad de bajo volumen y mejorar la supervivencia libre de progresión (SLP) y la supervivencia global (SG) durante el mayor tiempo posible.  Numerosos estudios y una práctica bien establecida respaldan el tratamiento estándar de mantenimiento con lenalidomida durante este periodo del recorrido del paciente.  Sin embargo, la duración de ese mantenimiento sigue siendo objeto de debate.  En la ASH 2022, la Dra. Charlotte Pawlyn presentó los datos del estudio Mieloma XI del Reino Unido en apoyo de la continuación general del mantenimiento con lenalidomida más allá de los dos años, pero no necesariamente más allá de los tres años.  El diseño y los datos del ensayo son favorables, pero no son muy concluyentes.

El ensayo Mieloma XI evalúa la SLP y la SG en pacientes tras el tratamiento de inducción, con o sin TCM tras la inducción. Los pacientes de todos los grupos demográficos y con riesgo estratificado fueron asignados aleatoriamente a brazos que utilizaban lenalidomida sola de mantenimiento o a un brazo que recibía observación sola.  Los grupos de pacientes llevaron seguimiento en intervalos anuales regulares durante un máximo de cinco años o hasta la enfermedad progresiva (EP).

Los datos que se grafican a continuación muestran una clara mejora de la supervivencia libre de progresión en el conjunto de la población del estudio en el brazo que recibió tratamiento de mantenimiento, en comparación con el grupo de control en observación.  Este beneficio se observa a los cuatro años, pero no persiste a los cinco.

Los investigadores también querían examinar si determinados subgrupos de pacientes mostraban una SLP mayor o menor en un momento más temprano del estudio, lo que podría indicar un subgrupo capaz de interrumpir antes la terapia de mantenimiento.  Examinaron subgrupos de pacientes en función del grado de riesgo de la enfermedad y del estado de enfermedad residual mínima (ERM) de los pacientes tras su introducción en el estudio.

Los pacientes con enfermedad de riesgo estándar (RE) mostraron datos de SLP y SG similares a los de la población general, mientras que los datos de los pacientes con enfermedad de riesgo alto (RA) y riesgo ultra alto (RU) mostraron un mayor beneficio con el mantenimiento continuado con lenalidomida.  Sin embargo, el valor estadístico de los conjuntos de pacientes de riesgo alto y ultra alto disminuyó rápidamente debido a la naturaleza más agresiva de la enfermedad.

En los pacientes que alcanzaron un estado negativo de ERM en la aleatorización, hubo un beneficio significativo más allá de los dos años, pero no de los tres.  Los pacientes con ERM positiva en el momento de la aleatorización mostraron un mayor beneficio del mantenimiento continuado con lenalidomida en todos los puntos temporales medidos, pero, una vez más, los datos perdieron significación debido al número de pacientes que abandonaron el estudio por progresión de la enfermedad.

Los investigadores extrapolaron estos datos para concluir un beneficio continuo de la SLP con el mantenimiento continuo de lenalidomida durante al menos cuatro años para la población general de pacientes, y hasta tres años, incluso en aquellos que lograron una negatividad sostenida de la ERM.  Se sugirió que los pacientes con ERM positiva permanecieran con lenalidomida hasta la progresión de la enfermedad.

Un análisis exhaustivo de las deficiencias de este estudio, especialmente en un área de tan rápido desarrollo como es el tratamiento del mieloma múltiple, queda fuera del alcance de este vistazo al ensayo Mieloma XI. Basta decir que la asignación aleatoria a una rama de sólo observación parece dura en comparación con los estándares actuales. Ciertamente, se podría abogar por ensayos que estudien la terapia de mantenimiento con lenalidomida y la combinación de lenalidomida de duración variable tras la inducción, el SCT, CAR-T, la introducción biespecífica, el logro de la negatividad de la ERM, o uno u otro de los innumerables momentos centinela en el curso del mieloma múltiple.  Estos estudios deseados están, de hecho, en curso y permitirán avanzar en el futuro de los agentes de mantenimiento y su duración.  

Este conjunto de datos de Mieloma XI confirma ciertamente la necesidad de una terapia de mantenimiento y apoya la esperanza de una eventual vida sin mantenimiento, pero se queda muy corto respecto al ambicioso título de "Definición de la duración óptima del mantenimiento con lenalidomida tras un Trasplante Autólogo de Células Madre".

SOBRE EL AUTOR

Doctor Kyle Colvin

"Como médico, pensé que podría tener una perspectiva única de la enfermedad, así como una base de conocimientos y el tiempo para ayudar a los pacientes a entender el curso de la enfermedad y las opciones de tratamiento. Pensé que debía devolver algo a los que lo necesitan, ya que mi vida ha sido increíblemente afortunada, incluso con esta enfermedad."