ASH 2020: MIELOMA DE ALTO RIESGO DE COMBUSTIÓN LENTA: ¿ES EL MOMENTO DE TRATARLO?

Estadísticamente, el mieloma múltiple es más frecuente en la población de mayor edad.  La edad por sí sola conlleva muchos cambios en la salud.  El diagnóstico y el tratamiento del mieloma pueden intensificarlos y generar aún más desafíos, como la neuropatía periférica, la fatiga y las lesiones óseas, que a menudo dan lugar a complejos desafíos ortopédicos. Estos efectos secundarios y otros más pueden aumentar el riesgo de caídas u otras lesiones.  Debido al impacto del mieloma en la salud de los huesos, es fundamental que las personas que viven con mieloma mantengan un buen equilibrio y eviten cualquier posibilidad de caídas.  

Este es el primero de una serie de artículos de la colaboradora invitada, Entrenadora en Mieloma, y fisioterapeuta Beth Travis, PT, MS, Certificación MDT. Continúe leyendo para saber más sobre Beth acerca de la importancia de un buen equilibrio, los ejercicios para mejorar su equilibrio y las mejoras que puede hacer en su casa para prevenir las caídas.

BUEN EQUILIBRIO

Un buen equilibrio es clave para envejecer con seguridad y debería ser una prioridad. Las caídas son una de las principales causas de lesiones en las personas mayores y son muy costosas para nuestro sistema sanitario.  La preocupación más importante para su ser querido es mantenerse sano evitando los esguinces, las distensiones, las contusiones, las fracturas y las complicaciones que pueden surgir de las caídas.  La revista de la Sociedad Americana de Geriatría publicó un artículo en marzo de 2018 en el que se estimaba que el coste de las caídas era de 50.000 millones de dólares según los datos recogidos en 2015.  Consulte el detalle en este enlace.  La medicina ha tardado en convencer a las compañías de seguros del valor de la prevención de caídas.  Tiene sentido que la prevención de caídas sea una gran forma de aumentar la calidad de vida y reducir los costes de los ancianos. Los CDC recogen estos datos y han elaborado un excelente artículo sobre la prevención de caídas que puede consultar aquí.  

Lo bonito del equilibrio es que, en la mayoría de los casos, puede mejorarse con poco coste y esfuerzo.  A los fisioterapeutas nos encantan los ejercicios de reeducación del equilibrio. Las personas mayores necesitan apoyo para entrenar el equilibrio de forma segura, de modo que puedan llevar su equilibrio a un nivel superior sin miedo.  Eso a menudo implica una persona de apoyo más fuerte y entrenada para vigilarlos/protegerlos durante el entrenamiento.  Su fisioterapeuta local puede enseñarle esto.

PROGRAMAS DE EJERCICIO OTAGO

Mi favorito es el programa gratuito llamado Programa de Ejercicio Otago.  Es mejor que lo impartan instructores de ejercicio acreditados que hayan sido formados para llevar a cabo este programa de ejercicios por un fisioterapeuta autorizado. Usted puede obtener su copia gratuita aquí.

OTROS FACTORES

Además del ejercicio, hay otras cosas que se pueden hacer para prevenir las caídas.  Mejorar el entorno del hogar reduciendo el desorden y deshaciéndose de las alfombras es útil.  Desplazar los cables eléctricos para mayor seguridad y añadir un mejor calzado, como un zapato de suela de goma con cordones, para mejorar la estabilidad.  Añadir barras de seguridad cerca del inodoro y de la ducha es siempre una ventaja.  Una alfombra antideslizante o una silla de ducha pueden mejorar la seguridad en el baño durante el mismo.  Considere la posibilidad de mejorar la iluminación de su casa con focos más brillantes.  Su médico puede organizar que un fisioterapeuta o un terapeuta ocupacional realice una evaluación completa en el hogar y le ayude con esto. Otros elementos clave que debe comentar con su médico son la revisión de los medicamentos, los suplementos de vitamina D y calcio para fortalecer los huesos y las formas de mejorar la mala visión. Todos estos factores pueden hacer una gran diferencia y mantenerle en pie de forma segura.

Beth comparte sus conocimientos y experiencia en el mieloma como entrenadora de mieloma.  Si desea conectarse personalmente con otra persona que vive con mieloma o con un cuidador de mieloma, considere la posibilidad de trabajar con un entrenador.  El programa Entrenador de Mieloma es un programa gratuito ofrecido por la Fundación HealthTree para ofrecer apoyo personalizado uno a uno. Los entrenadores de mieloma tienen una variedad de experiencias que compartir y pueden conectarse por teléfono, correo electrónico, videollamada o en persona.  

Si usted vive o cuida a alguien con mieloma, y le gustaría compartir su tiempo y experiencia, considere la posibilidad de convertirse en un entrenador. Se ofrece formación y apoyo inicial y continuo. Retribuya a la comunidad del mieloma ofreciéndose como voluntario de Entrenador de Mieloma.  

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La autora Beth Travis 

SOBRE LA AUTORA

Beth Travis

Beth Travis PT, MS, Certificación MDT, Cinturón Negro Six Sigma en Sanidad Beth se graduó en el Colegio de Ithaca con su licenciatura y en el Colegio Queens para su maestría. Le encanta su trabajo como fisioterapeuta con licencia en una variedad de entornos como clínico y en la gestión dentro del hospital, la industria, las instalaciones de rehabilitación, así como ser un propietario de las instalaciones de terapia física ambulatoria. Le gusta pasar tiempo con la familia y los amigos, tiene una pasión por mejorar la atención al paciente, el aprendizaje, la cocina, aventurar en comidas, y la nutrición.

Las células tumorales circulantes que se encuentran en las muestras de sangre podrían ser las causantes de la diseminación del mieloma múltiple según los investigadores los cuales presentaron en la reciente reunión de la Sociedad Americana de Hematología (ASH). Conocer el número de esas células en la sangre podría ser un paso importante para conocer la tasa de diseminación y la carga del mieloma múltiple.

La investigación revisó los datos de múltiples estudios que incluían a 1157 pacientes que padecen mieloma latente (316 pacientes), mieloma recién diagnosticado (650 pacientes) y mieloma recidivante/refractario (191 pacientes).

Se detectaron células tumorales circulantes (CTC) en el 78% de los casos de mieloma latente, en el 92% de los casos de mieloma recién diagnosticado y en el 89% de los casos de mieloma recidivante.

MIELOMA LATENTE

Es importante destacar que los pacientes con mieloma latente no tratados que tienen más de un 0.02% de células tumorales circulantes tienen un "riesgo muy alto de transformación" en mieloma múltiple activo.

La detección de niveles elevados de CTC resultó en un riesgo 4 veces mayor de progresión a mieloma activo.

Se trata de un hallazgo interesante, ya que actualmente existe un amplio debate sobre cuándo tratar o no a un paciente con mieloma latente. Tener un valor de corte del porcentaje de células tumorales circulantes podría ayudar a decidir si se debe iniciar la terapia o simplemente seguir "observando y esperando". Los niveles de CTC también podrían ayudar a clasificar a los pacientes con un riesgo muy alto de transformación a mieloma activo y, por lo tanto, iniciar la terapia antes de que se produzca la transición a la enfermedad activa. Potencialmente, en el futuro y con la ayuda de más investigaciones sobre CTC, podremos responder finalmente a la compleja pregunta de cuándo tratar el mieloma latente.

MIELOMA RECIÉN DIAGNOSTICADO

En el mieloma múltiple recién diagnosticado existe una asociación entre un mayor porcentaje de células tumorales circulantes y una citogenética de alto riesgo, niveles elevados de LDH y estadios RISS avanzados (cómo se clasifica el mieloma en el momento del diagnóstico). Esto es importante saberlo porque (en teoría) si se le diagnosticó un mieloma RISS III, también debería tener un alto porcentaje de células tumorales circulantes. Por el contrario, si usted tenía un RISS de I, el porcentaje de células tumorales circulantes debería ser mucho menor.

También se observaron correlaciones con los niveles de CTC en los pacientes recién diagnosticados y aptos para el trasplante. Se dividieron en tres grupos, según el número de células tumorales circulantes:

CTC no detectables

Bajo (<0.02)

Alto (>0.02)

El grupo de CTC indetectables se asoció con un resultado excepcional para el trasplante de células madre. La línea verde muestra los pacientes con células tumorales circulantes indetectables, y las líneas negra y roja son los pacientes que sí tenían células tumorales detectables.

MIELOMA RECIDIVANTE/REFRACTARIO

En el mieloma recidivante/refractario, los autores no encontraron ninguna asociación entre el porcentaje de células tumorales circulantes y el número de líneas terapéuticas previas. No parecía importar si solamente se tenía una sola línea de Revlimid/Velcade/Dexametasona, o múltiples líneas de diferentes terapias. Parece que el número de células tumorales circulantes no se ve afectado por los tratamientos anteriores.

CONCLUSIONES

Las conclusiones generales del estudio son que las células tumorales trafican continuamente en la sangre. Evaluar el porcentaje de células tumorales circulantes fue un indicador más preciso que el porcentaje de células plasmáticas en la médula ósea para el mieloma latente y el recién diagnosticado, y mostró un valor pronóstico en los tres estadios de la enfermedad. Esto puede ser importante porque los pacientes con mieloma latente pueden tener porcentajes muy bajos de células de mieloma en la médula ósea (10-19%) y a veces la muestra no es adecuada. Además, las muestras de médula ósea pueden variar de acuerdo al lugar del cuerpo donde se tome la biopsia. En cambio, las células tumorales circulantes se toman de la sangre y no se limitan a una sola zona de la médula ósea.

Los autores sugirieron que la evaluación de las células tumorales circulantes debería formar parte del diagnóstico del mieloma múltiple. A modo de recordatorio, el estudio inicial del mieloma incluye hoy en día las cadenas ligeras kappa y lambda, el Pico M (paraproteína), el porcentaje de células plasmáticas en la médula ósea (mediante aspirado), los estudios citogenéticos, los niveles de beta 2 microglobulina, LDH y albúmina.

SOBRE EL AUTOR

Eduardo Franco

Eduardo Franco es un Licenciado en Medicina Internacional que se unió a HealthTree en 2020 como parte del equipo de Experiencia del Paciente. Él lee las historias clínicas de los pacientes y las compara con la información reportada por los pacientes en Healthtree para que podamos tener la información más exacta en nuestra plataforma. Es practicante de artes marciales, baterista y ávido lector.

El debate sobre cuándo y cómo tratar a los pacientes con mieloma múltiple de alto riesgo (HRSMM) se ha vuelto a poner sobre la mesa en la conferencia de la ASH del año 2020. El HRSMM se define como aquel que tiene al menos un 50% de posibilidades de progresar a mieloma activo en un plazo de 2 años y un 75% en 5 años. Revisaremos la base de la definición y las recomendaciones actuales, así como varios estudios que nos acercan a encontrar parámetros genómicos e inmunológicos individuales más exactos en los que basar la definición.

Basándonos en las discusiones que siguen, llegamos a tres conclusiones importantes: 

1. Muchos factores genéticos de alto riesgo se desarrollan en la fase precursora, por lo que sí existen y sabemos que se convertirán en un mieloma agresivo, ¿por qué no tratar antes a esos pacientes?
2. Los nuevos análisis de sangre podrían indicar la fuerza de nuestro sistema inmunitario para mantener a raya el mieloma activo.
3. Se podría evitar que los estados precursores progresen con el uso temprano de la inmunoterapia.

En una sesión titulada "¿Cuándo debe tratarse el mieloma de alto riesgo?", dirigida por el Dr. Shaji Kumar junto con otros siete miembros del Grupo de Trabajo Internacional sobre Mieloma (IMWG), expusieron su conclusión de que disponemos de pruebas adecuadas para recomendar que los pacientes con mieloma de alto riesgo reciban tratamiento sólo con lenalidomida o añadan dexametasona, o se unan a los ensayos clínicos. Esto se resume en un algoritmo propuesto para 2021 por el Dr. Vincent Rajkumar en nombre del Grupo de Trabajo Internacional sobre Mieloma.    ≥

Las pruebas utilizadas para apoyar esta recomendación incluyen los criterios actualizados 2/20/20 del Grupo de Trabajo Internacional sobre Mieloma (IMWG): >2 gramos/decilitro de proteína M en suero, >20% de proporción de cadena ligera libre en suero y >20% de células plasmáticas encontradas por biopsia de médula ósea.  También se desarrolló una herramienta de puntuación de riesgo del IMWG que ofrece la incorporación de la citogenética.

Tres estudios aportan pruebas adicionales importantes:

1. El primero es la lectura de 11 años del ensayo español de fase 3 QuiReDex, que comparó el tratamiento con lenalidomida (Revlimid) y dexametasona frente a la observación, y que ha mostrado un beneficio de supervivencia global de 6.4 años con lenalidomida/dexametasona frente a 4.7 años con observación.  También muestra un beneficio de supervivencia libre de progresión para el tratamiento. Desgraciadamente, los pacientes no fueron sometidos a un cribado de imagen para poder optar por él, por lo que algunos pueden haber tenido realmente un mieloma activo, por lo que muchos especialistas no aceptan ningún resultado de este ensayo como prueba del beneficio del tratamiento temprano.
2. El segundo son los resultados recientes del estudio de fase 3 del ECOG, EA306, de lenalidomida sola frente a observación en pacientes con mieloma latente de alto riesgo y de riesgo intermedio, que mostraron a los 35 meses un beneficio de supervivencia libre de progresión a los 3 años del 91% frente al 66% para lenalidomida frente a los de observación.  La conclusión de este ensayo es que el tratamiento temprano de los pacientes con mieloma latente de alto riesgo retrasa la progresión sintomática y el riesgo de daños al final en los órganos.
3. En la ASH, el Dr. Dickran Kazandjian, de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), informó de los resultados de un estudio para tratar a pacientes de mieloma de alto riesgo con Carfilzomib (Kyprolis ® o K), Revlimid y dexametasona (KRd) con mantenimiento de Revlimid.  Un total de 52 pacientes fueron reclutados con el objetivo de prevenir la aparición de mieloma activo. El 10% de los pacientes desarrollaron mieloma activo, frente a las tasas históricas sin tratamiento de ~75%. El 100% de los participantes en el estudio estaban vivos y tuvieron una respuesta global.  El 39.3% obtuvo una respuesta negativa a la enfermedad mínima residual (MRD) durante más de 5.5 años, y el 77.5% tuvo una respuesta sostenida durante 24 meses.

Estas pruebas muestran un aumento de la supervivencia libre de progresión y un aumento cuestionable de la supervivencia global para el tratamiento temprano. Sin embargo, hay especialistas que prefieren esperar a contar con biomarcadores genómicos, cinéticos e inmunológicos que dejen de suponer que "la enfermedad" progresa de forma lineal, o incluso que es una sola enfermedad, y que aporten datos individualizados sobre el riesgo de progresión, antes de recomendar un tratamiento temprano que se acompañe de toxicidades.

He aquí tres de los estudios de investigación sobre el mieloma latente de alto riesgo que me parecen increíblemente emocionantes y para cada uno de ellos compartiré el porqué.

• Resumen #602: LA SECUENCIA DE TODO EL GENOMA REVELA EVIDENCIAS DE DOS ENTIDADES BIOLÓGICAS Y CLÍNICAS DISTINTAS: PRECURSOR DE MIELOMA PROGRESIVO FRENTE A ESTABLE https://ash.confex.com/ash/2020/webprogram/Paper136403.html

El Dr. Benedith Oben, de Bélgica, presentó el primer análisis de Secuenciación del Genoma Completo (WGS del inglés Whole Genome Sequencing) de pacientes con Gammapatía Monoclonal de Significado Incierto (MGUS) y Mieloma Múltiple Latente (SMM), en el que se identificaron con éxito dos paisajes de mutaciones distintos para precursores estables y precursores progresivos.

Se analizaron muestras de médula ósea de un total de 32 pacientes, 18 con MGUS y 14 con SMM, y se compararon con 80 pacientes con mieloma, con los siguientes resultados.

Resultados clave:

• A los 40.5 meses 15 de 32 pacientes estaban estables y 17 progresaron.
• Precursores progresivos - la mayoría de los impulsores genómicos ya se han adquirido (en etapas anteriores de la vida), lo que confiere un alto riesgo de progresión.
• Precursores estables - adquieren eventos de ganancia más tarde en la vida que no albergan las características genómicas clave del MM
• Citogenética: no se han encontrado diferencias entre los casos de precursores de mieloma progresivo y los de mieloma múltiple
• Precursores estables - menor incidencia de Variantes Estructurales y Eventos Complejos
• Precursores progresivos - el 85% tenía actividad mutacional APOBEC

Estas son las conclusiones de la  Dra. Oben:

Resumen #57: Perfil longitudinal de células tumorales e inmunitarias para el seguimiento mínimamente invasivo del mieloma múltiple persistente (SMM): El estudio Immunocell.

https://ash.confex.com/ash/2020/webprogram/Paper136251.html

La Dra. Rosalinda Termini, de la Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona, España, quien expuso "los nuevos métodos mínimamente invasivos deberían también monitorizar los perfiles inmunitarios, para identificar a los pacientes con una genética estable de tumor/carga pero con riesgo de progresión debido a la pérdida de vigilancia inmunitaria".   

Esta investigación dice que no se trata sólo de lo agresivos o no que son los clones, sino de lo bien que nuestro sistema inmunitario vigila y responde a nuestras células plasmáticas anormales.

Me encanta el objetivo principal de este ensayo, que es utilizar eventualmente muestras de sangre periférica tomadas en la clínica para evaluar las Células Tumorales Circulantes (CTC) y los subconjuntos inmunes para identificar si se está en riesgo de progresión a la enfermedad activa.

Es importante destacar que, en el análisis intermedio, 8 de los 18 pacientes que presentaban una enfermedad progresiva no presentaban un mieloma latente de alto riesgo (SMM) según el modelo 20/2/20.  El Dr. Termini dijo que creen que la tecnología de Immunocell puede utilizarse para mejorar el modelo 20/2/20.

Los objetivos específicos eran:

• comparar los perfiles inmunológicos de SMM frente a individuos sanos y pacientes con MM
• definir las firmas inmunológicas en el SMM relacionadas con la estabilidad y la progresión de la enfermedad
• comparar los datos con los modelos de estratificación actuales que se basan en evaluaciones serológicas y de la médula ósea (BM).
• observar la concordancia entre el panorama tumoral/inmunitario de la médula ósea frente a la sangre periférica de los pacientes con SMM (para poder utilizar eventualmente sólo muestras de sangre no invasivas)
• evaluar los subconjuntos inmunitarios junto con las Células Tumorales Circulantes (CTC) utilizando la tecnología de célula-única
• evaluar la heterogeneidad clonal a lo largo del tiempo
• generar conocimientos sobre la patogénesis y la diseminación del SMM a MM activo
• generar grandes conjuntos de datos sobre CTTC-RNAseq, AATAseq e inmunocomparaciones de pacientes con SMM
• desarrollar algoritmos mínimamente invasivos para adaptar inmunoterapias preventivas

Métodos y diseño del estudio:

• En el momento de la conferencia se habían inscrito 170 pacientes, 150 informados sobre el objetivo de acumulación de 300 pacientes
• Las muestras de sangre periférica cada 6 meses eran obligatorias y las muestras de médula ósea eran opcionales
• Determinación de las CTC absolutas mediante citometría de flujo de nueva generación
• Perfil inmunológico mediante citometría de flujo multidimensional y análisis de datos semiautomatizado
• Flujo de próxima generación (NGF) para la monitorización de CTCs y perfiles inmunológicos
• Clasificación por flujo de las células tumorales y de tres tipos de células efectoras inmunitarias en cada muestra

Sus conclusiones pueden verse aquí.

Resumen #485: Los cambios extensos del microambiente inmunitario se asocian a la progresión de los estadios precursores al mieloma múltiple. https://ash.confex.com/ash/2020/webprogram/Paper137555.html

La Dra. Elisabet Manasanch, del MD Anderson, presentó un tercer estudio de investigación que deberíamos tener en cuenta.  Lo que más me entusiasma aquí es que ella cree que esta investigación proporciona una base para detener la progresión de la enfermedad con inmunoterapia.

La base de esta investigación es que se sabe que ya en la GMSI se producen cambios en las células inmunitarias y en su función que dan lugar a una menor vigilancia del tumor.   

Los objetivos principales eran:

• caracterizar la desregulación inmunitaria en la enfermedad precursora del mieloma
• describir los cambios en la evolución hacia el mieloma múltiple activo

Estas diapositivas recogen el diseño del estudio y las conclusiones.

Después de haber revisado "lo que sabemos" y "lo que nos queda por aprender", espero que, si usted es un paciente de mieloma latente de alto riesgo que está tomando una decisión de tratamiento de frente al año 2021, sea introspectivo en cuanto a su tolerancia al riesgo médico y lo combine con una discusión reflexiva con su especialista en mieloma sobre los detalles conocidos del comportamiento y la biología de su enfermedad individual.

También deberá elegir un especialista que tenga una filosofía de tratamiento que se ajuste a la suya. Creo sinceramente que el conocimiento es poder, así que siga leyendo y aprendiendo.

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SOBRE LA AUTORA

Bonnie Falbo - Bonnie es entrenadora de mieloma y cuidadora de su marido con mieloma múltiple. Viven al pie de las montañas Blue Ridge en Afton, VA, con sus 2 perros y 2 gatos.