¿Estamos listos para hablar de una cura para el mieloma múltiple?
La perspectiva de una defensora de pacientes sobre la nueva definición de cura de la IMS/IMWG
La semana pasada, en la 23.ª Reunión Anual de la Sociedad Internacional del Mieloma (IMS, por sus siglas en inglés) en Glasgow, Escocia, el Dr. Nikhil Munshi del Dana-Farber Cancer Institute compartió una actualización sobre una definición consensuada de cura para el mieloma múltiple, desarrollada por la IMS y el Grupo Internacional de Trabajo sobre el Mieloma (IMWG).
Fue un privilegio para mí presidir una sesión matutina en la conferencia de la IMS titulada "¿Estamos listos para hablar de una cura en el mieloma múltiple?" para escuchar la perspectiva de los expertos y los pacientes durante el evento.
Como paciente de mieloma y defensora, he estado pensando mucho en lo que esto significa, no solo para la ciencia, sino para las personas que viven con esta enfermedad.
¿Cuál es la nueva definición de cura?
Según la nueva definición consensuada, un paciente con mieloma recién diagnosticado o en recaída puede considerarse curado después de cinco años en remisión completa sin ningún tratamiento para el mieloma. El reloj de los cinco años comienza cuando termina el tratamiento, sin importar cuánto tiempo el paciente estuvo libre de la enfermedad mientras aún recibía terapia. Durante esos cinco años:
Al menos cuatro pruebas de EMR (enfermedad mínima residual) deben ser negativas, incluida una al llegar a la marca de los cinco años, sin resultados positivos en el periodo intermedio. Las pruebas deben utilizar secuenciación de próxima generación (NGS) o citometría de flujo de próxima generación con una sensibilidad de 10-6, suficiente para encontrar una célula de mieloma entre un millón de células.
Las imágenes avanzadas (PET/TC o resonancia magnética de cuerpo entero ponderada por difusión) no deben mostrar enfermedad al inicio y al final de los cinco años, sin escáneres positivos en el periodo intermedio.
En el centro de la definición está el requisito de que el paciente no debe estar recibiendo tratamiento. Si bien los pacientes pueden mantener a raya su mieloma mediante el uso continuo de medicamentos, esto no forma parte de la definición oficial de cura. La ventana de cinco años refleja los datos que muestran que la recaída se vuelve mucho menos probable después de cinco años sin tratamiento, aunque una recaída tardía aún es posible.
Ver: Obtenga más información sobre cómo la IMS y el IMWG desarrollaron la nueva definición de cura, y lo que significa cada uno de los criterios.
Es maravilloso escuchar la palabra "cura"
Cuando me diagnosticaron, "cura" era una palabra de la que se burlaban en los círculos de mieloma. Era ingenuo en el mejor de los casos, y una falsa esperanza en el peor. Nos decían que el mieloma era "tratable pero no curable", y ahí terminaba la conversación.
Por lo tanto, escuchar a los principales expertos en mieloma del mundo definir formalmente la "cura" es un gran acontecimiento. No ocurrió por accidente. Ocurrió gracias a años de investigación, ensayos clínicos y pacientes dispuestos a participar. Aquí hay algunos ejemplos de lo lejos que hemos llegado:
Anticuerpos monoclonales anti-CD38 El daratumumab y el isatuximab son ahora parte de los regímenes "cuádruples" de primera línea, impulsando respuestas más profundas y tasas más altas de negatividad de enfermedad mínima residual de lo que hemos visto jamás al momento del diagnóstico.
Anticuerpos biespecíficos Medicamentos como el teclistamab, elranatamab, talquetamab y linvoseltamab redirigen las propias células T del paciente para atacar el mieloma, brindando nuevas opciones a personas con la enfermedad altamente pretratada. Cuando el teclistamab se combinó con daratumumab, los datos mostraron estar entre los más impresionantes en la historia del mieloma.
Terapia de células T con CAR Quizás los datos más sorprendentes: en un estudio (CARTITUDE-2) citado en la IMS, el 50 % de los pacientes seguían vivos y sin progresión de la enfermedad al menos cinco años después de una única infusión de células T con CAR, sin terapia de mantenimiento.
CELMoDs Los moduladores de la ligasa E3 de cereblón de próxima generación, como la iberdomida y la mezigdomida, se basan en los fármacos inmunomoduladores (lenalidomida, pomalidomida) que transformaron la atención del mieloma. La iberdomida ahora está aprobada por la FDA y ambos muestran una fuerte actividad en los ensayos clínicos, incluso en pacientes cuya enfermedad ya no responde a los antiguos IMiD.
Ver: El Dr. Joshua Richter del Mount Sinai explica por qué los expertos están empezando a hablar de cura. Él cree que la cura está a nuestro alcance.
¿Qué es una "fracción de cura" y por qué importa?
Casi todos los artículos de investigación sobre el mieloma comienzan con la misma oración: "El mieloma múltiple es una enfermedad incurable". Se ha repetido tan a menudo que se trata como un hecho. Pero es posible que esa oración ya no sea cierta para algunos pacientes, y la idea de una fracción de cura es una de las razones principales.
Una fracción de cura es el porcentaje de pacientes en un grupo cuya enfermedad nunca regresa después del tratamiento. Cuando los investigadores hacen un seguimiento de los pacientes durante muchos años, las curvas de supervivencia de la mayoría de las personas continúan cayendo con el tiempo a medida que ocurren las recaídas. Sin embargo, para algunos pacientes, la curva finalmente se aplana en una meseta. Esos pacientes permanecen en remisión año tras año y su riesgo de recaída cae a un nivel muy bajo. Esa meseta es la fracción de cura.
Según el Dr. Munshi, los estudios a largo plazo estiman que entre el 5 % y el 30 % de los pacientes ya podrían haberse curado, dependiendo del tratamiento, la edad y el riesgo de la enfermedad. Lo notable es que estas estimaciones provienen de pacientes tratados con terapias más antiguas, algunas de hace más de una década. Esos pacientes no contaban con los regímenes cuádruples, los anticuerpos biespecíficos ni las terapias de células T con CAR disponibles en la actualidad, por lo que es probable que este porcentaje sea realmente mayor.
También hemos visto esta tendencia en reuniones anteriores. En una reunión previa de la IMS, los datos del protocolo de Terapia Total de la Universidad de Arkansas mostraron una tasa de cura promedio del 16.4 % en todos los pacientes, aumentando a medida que las terapias más nuevas estuvieron disponibles y alcanzando el 31.3 % para los pacientes tratados entre 2009 y 2013. La Dra. Faith Davies de la NYU señaló que los estudios más antiguos mostraban una fracción de cura de alrededor del 10 % al 15 %, mientras que los estudios más recientes están en el rango del 30 %.
Por esto es que la fracción de cura es importante: si las terapias más antiguas ya curaron a una parte significativa de los pacientes, las terapias actuales deberían curar a más. Los investigadores ahora se preguntan cómo hacer crecer esa fracción. La nueva definición de la IMS/IMWG les proporciona una forma consistente de medirla. También significa que es hora de que la comunidad investigadora retire la típica frase de apertura que lo califica de "incurable". Una afirmación más precisa podría ser: "El mieloma múltiple es curable en un subconjunto de pacientes, y ese subconjunto está creciendo".
Comprendiendo la negatividad sostenida de la enfermedad mínima residual
Para comprender la nueva definición de cura, es necesario comprender la enfermedad mínima residual. Las pruebas de enfermedad mínima residual buscan células de mieloma que quedan en la médula ósea después del tratamiento. Estas pruebas son muy sensibles y detectan células en niveles demasiado pequeños como para que los identifiquen los análisis de sangre estándar. La secuenciación de próxima generación y la citometría de flujo de próxima generación pueden encontrar una célula de mieloma entre 100,000 y un millón de células sanas. Cuando no se encuentran células de mieloma a ese nivel, se considera que un paciente es negativo para enfermedad mínima residual.
La negatividad de la enfermedad mínima residual es uno de los predictores más fuertes que tenemos de remisiones largas y profundas. Pero un solo resultado negativo de enfermedad mínima residual es solo una fotografía del momento. Te dice lo que se encontró en una muestra de médula ósea en un día específico. El mieloma puede estar distribuido de manera irregular en la médula ósea y también puede esconderse fuera de ella, por lo que las imágenes también son importantes.
Ahí es donde entra en juego la negatividad sostenida de la enfermedad mínima residual. Según los criterios de respuesta del IMWG, la negatividad sostenida de la enfermedad mínima residual significa mantenerse negativo para enfermedad mínima residual, tanto en la médula ósea como en las imágenes, en pruebas realizadas con al menos un año de diferencia. Una prueba negativa es una fotografía; las pruebas negativas repetidas a lo largo del tiempo muestran una tendencia. Los pacientes que se mantienen con enfermedad mínima residual negativa con el tiempo generalmente tienen mejores resultados que aquellos que alcanzan la negatividad de enfermedad mínima residual solo brevemente.
La negatividad sostenida de la enfermedad mínima residual también está abriendo la puerta a la suspensión del tratamiento. En el ensayo MASTER, los pacientes que alcanzaron el estado "MRD-SURE" detuvieron el tratamiento. En una mediana de seguimiento de 24.8 meses, el 79 % se mantuvo sin terapia y sin mieloma detectable. Estudios como este son parte del motivo por el cual los investigadores ahora están diseñando ensayos con un período de tratamiento definido en lugar de un tratamiento de por vida.
Cómo encaja la negatividad sostenida de la enfermedad mínima residual en la definición de cura
La nueva definición de cura de la IMS/IMWG es esencialmente la negatividad sostenida de la enfermedad mínima residual sin estar bajo tratamiento, medida durante un lapso de cinco años. Esta distinción es importante para los pacientes:
La negatividad sostenida de la enfermedad mínima residual durante el tratamiento es un resultado excelente. Significa que su terapia está funcionando de manera profunda y duradera. Pero no es una cura, porque aún no sabemos qué sucede cuando se detiene el tratamiento.
La negatividad sostenida de la enfermedad mínima residual sin tratamiento durante cinco años es lo que la nueva definición llama una cura.
Hable con su médico: Si no se ha hecho una prueba de enfermedad mínima residual, pregunte si es adecuada para usted y qué prueba utiliza su centro médico. Si ya se la ha hecho, pregunte cómo es la tendencia de sus resultados y si su estado de enfermedad mínima residual podría afectar las decisiones sobre continuar o suspender el tratamiento. Hacer un seguimiento de sus resultados de enfermedad mínima residual a lo largo del tiempo en HealthTree Cure Hub puede ayudarlo a usted y a su equipo de atención a visualizar la tendencia.
Es hora de retirar el término "cura funcional"
Si vamos a empezar a hablar de una cura real, debemos dejar de usar el término "cura funcional".
Para los pacientes, la cura es binaria. O bien:
Usted no recibe terapia y su mieloma no va a regresar
Usted todavía está en tratamiento con una respuesta duradera a largo plazo.
Ambos son resultados maravillosos. Pero no son la misma cosa, y solo el primero es una cura. La nueva definición de la IMS/IMWG deja clara esa distinción al requerir cinco años sin tratamiento.
Los médicos e investigadores suelen utilizar el término "cura funcional" para describir a los pacientes que aún pueden tener células de mieloma detectables pero que no progresan, o que viven una expectativa de vida normal con un tratamiento continuo y limitado. Ese es un gran resultado y merece un nombre. Pero aquí está el problema: los pacientes no escuchan la primera palabra. Escuchan "cura". Luego, cuando se enteran de que aún necesitan tratamiento o de que su enfermedad podría regresar, puede sentirse como un engaño.
Así que llámenlo de otra manera: control de la enfermedad a largo plazo, o remisión duradera. Pero dejemos de usar "cura funcional" y reservemos la palabra cura para lo que describe la nueva definición.
Necesitamos precaución al hablar con los pacientes sobre la cura
Hablar sobre curar el mieloma es emocionante, pero también quiero instar a tener precaución, especialmente para los médicos, investigadores y defensores que hablan directamente con los pacientes.
El mieloma no es una sola enfermedad. Son muchas enfermedades con diferentes características genéticas, niveles de riesgo y respuestas al tratamiento. Y en este momento, no podemos predecir al momento del diagnóstico quién se curará. Un paciente recién diagnosticado que escucha la palabra "cura" puede asumir que se aplica a él o ella, y eso no es algo que nadie pueda prometer todavía.
Compartiré mi propia situación. Después de recibir terapia de células T con CAR, estoy a un mes de otra biopsia de médula ósea. Si soy negativa para enfermedad mínima residual, cumpliré técnicamente con los nuevos criterios de cura. Esa biopsia no es solo una prueba más. Es el resultado que me dirá si mi racha de resultados negativos se mantiene, y si cruzo la línea de "enfermedad mínima residual negativa sostenida" a "curada".
Uno pensaría que estaría emocionada. Pero el mieloma es un juego mental. Después de mis trasplantes en tándem iniciales me volví negativa para enfermedad mínima residual, pero tuve una recaída a los cinco años. Cinco años es exactamente el hito en el que se basa esta definición. Así que el que me digan de repente que estoy "curada" es algo que genuinamente me hace dudar al decirlo sobre mí misma.
Esa es la realidad emocional para muchos sobrevivientes a largo plazo. Hemos aprendido a vivir con la ansiedad de los escáneres, la ansiedad de los análisis de laboratorio y la pregunta silenciosa de "cuándo", no "si pasará". Una definición en papel no borra eso de la noche a la mañana. Los pacientes necesitarán tiempo, apoyo, más datos y conversaciones honestas con sus equipos de atención sobre lo que significa y lo que no significa cada resultado.
También hay muchos pacientes que tienen una respuesta duradera a largo plazo estando bajo pequeñas cantidades de terapia.
¿Qué pasa con la calidad de vida?
Cualquier conversación sobre la cura tiene que incluir la calidad de vida. Para los pacientes, estar vivos y en remisión no es suficiente si el tratamiento que nos llevó hasta allí nos deja exhaustos, con dolor o incapaces de vivir normalmente. Una calidad de vida terrible no equivale a una cura, sin importar lo que diga la prueba de enfermedad mínima residual.
Lo sabemos porque los pacientes nos lo han dicho. En 2022, HealthTree se asoció con especialistas en mieloma del Instituto de Cáncer Huntsman de la Universidad de Utah, incluidos el Dr. Ghulam Rehman Mohyuddin y el Dr. Douglas Sborov, en el primer estudio que les preguntó directamente a los pacientes de mieloma qué significa la cura para ellos. Se encuestó a los pacientes en línea y se les pidió que calificaran escenarios que involucren efectos secundarios, estado de la enfermedad y estar o no en tratamiento en una escala del 1 al 5, donde 5 representa una cura ideal. Respondieron más de 1,500 pacientes y los resultados se presentaron en la Reunión Anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) y se publicaron en The Lancet Haematology.
¿Qué dijeron los pacientes?
Tres de cada cuatro pacientes calificaron el suspender permanentemente el tratamiento sin evidencia de la enfermedad como la definición ideal de cura.
Los efectos secundarios y el hecho de estar en tratamiento tuvieron un gran impacto en si los pacientes consideraban que un escenario era una cura.
La mayoría de los pacientes nunca habían oído hablar de los términos "cura funcional" o "cura operativa".
Este último hallazgo es exactamente por lo que el término "cura funcional" tiene que desaparecer. La mayoría de los pacientes ni siquiera saben lo que significa y, cuando lo escuchan, solo escuchan "cura".
Es alentador que la nueva definición de la IMS/IMWG se alinee con lo que los pacientes nos dijeron hace cuatro años: sin tratamiento, sin evidencia de la enfermedad. Las voces de los pacientes también fueron parte de la conversación en la Cumbre de Cura de la International Myeloma Society, donde la Dra. Vania Hungria enfatizó que la definición de cura del paciente no es la misma que la del médico, y que los pacientes valoran volver a la vida normal, libres de la incertidumbre constante. Pero la definición formal no mide cómo se sienten los pacientes, y ahí es donde todavía nos falta información.
Comparta su voz en nuestro nuevo estudio
La Encuesta sobre la Cura 2026 de HealthTree ya está abierta y queremos escucharle. Queremos actualizar cómo piensan realmente los pacientes sobre esta nueva definición, la calidad de vida, la "cura funcional" y más. Todos los pacientes con mieloma pueden participar.
Sus respuestas ayudarán a los investigadores y médicos a comprender lo que significa la cura para las personas que viven con mieloma, y a asegurar que las prioridades de los pacientes den forma a cómo se busca y discute la cura.
Lo que sigue es la predicción de resultados
La nueva definición brinda a los investigadores un estándar común para medir la cura y diseñar ensayos con intención curativa, incluido el tratamiento durante un período fijo en lugar de indefinidamente. Ese es un progreso para todos nosotros. Pero también es nuestro punto de partida, no la línea de meta. Necesitamos un seguimiento más prolongado de las terapias actuales, mejores formas de predecir quién se curará, y resultados informados por el paciente integrados en la forma en que se mide la cura.
En la conferencia, el Dr. Avigan de Mount Sinai compartió cómo su equipo está trabajando para responder una de las preguntas más importantes en el mieloma: ¿quién recaerá y quién no?
En un estudio de 430 pacientes, su equipo descubrió que tres factores ayudaron a predecir quién se mantuvo en remisión durante cinco años:
Mieloma de riesgo estándar (en lugar de alto riesgo)
Enfermedad en etapa más temprana al momento del diagnóstico (como la Etapa I en lugar de la Etapa III)
Las respuestas de enfermedad mínima residual más profundas al tratamiento
Los pacientes que tenían los tres factores eran muy poco propensos a recaer. Solo el 3 % de los pacientes en este grupo de menor riesgo recayeron durante el período de cinco años.
Igual de importante, los pacientes de menor riesgo que suspendieron la terapia después de dos años tuvieron resultados similares a los que continuaron. Esa es una noticia alentadora para los pacientes que esperan un tratamiento por tiempo limitado en lugar de una terapia que continúe indefinidamente.
Los pacientes de alto riesgo, sin embargo, pueden necesitar permanecer en tratamiento más tiempo para lograr una remisión duradera. Es otro recordatorio de que el mieloma no es una sola enfermedad y que la cura puede verse diferente según su perfil de riesgo.
Puntos Clave
La IMS y el IMWG ahora definen la cura del mieloma como cinco años en remisión completa sin ningún tratamiento, confirmados por al menos cuatro pruebas de enfermedad mínima residual de alta sensibilidad negativas e imágenes avanzadas sin indicios de enfermedad.
La palabra "cura" finalmente se está tomando en serio, gracias a los CELMoD, los anticuerpos anti-CD38, los biespecíficos y las células T con CAR.
Los estudios a largo plazo sugieren que del 5 % al 30 % de los pacientes podrían ya haberse curado con terapias más antiguas. Esta "fracción de cura" debería crecer con los tratamientos actuales, y el término "incurable" podría ya no ser preciso.
La negatividad sostenida de la enfermedad mínima residual significa mantenerse negativo para enfermedad mínima residual en pruebas repetidas con al menos un año de diferencia. Durante el tratamiento, es un fuerte signo de remisión duradera. Sin tratamiento durante cinco años, es la base de la nueva definición de cura.
Todavía no podemos predecir quién se curará al momento del diagnóstico, y los sobrevivientes a largo plazo pueden necesitar apoyo emocional para procesar lo que significa estar "curado".
El término "cura funcional" debe retirarse. Para los pacientes, la cura significa no recibir terapia y que el mieloma no va a regresar.
La calidad de vida importa. En el estudio de 2022 de HealthTree con el Instituto de Cáncer Huntsman, el 75 % de más de 1,500 pacientes dijo que la cura ideal es estar sin tratamiento permanentemente sin evidencia de la enfermedad, y la mayoría nunca había escuchado el término "cura funcional".
